Ventriculoperitoneale shunt bij de Chihuahua

In het vakgebied van de veterinaire neurologie is de laatste jaren ontzettend veel vooruitgang geboekt. Het steeds beter beschikbaar komen van onder andere CT-scans en MRI-scans voor neurologische patiënten heeft zowel de diagnostiek van aandoeningen van het zenuwstelsel als de daaropvolgende therapie drastisch veranderd. Onderzoek en publicaties hebben een vlucht genomen. De kennis die daarmee beschikbaar komt, maakt ook een verschil voor zowel de eerstelijnsdierenartsen als specialisten neurologie/neurochirurgie.

In dit drieluik, geschreven door Koen M. Santifort, dierenarts specialist neurologie (diplomate ECVN), wordt aan de hand van een aantal patiënten geïllustreerd wat er zoal mogelijk is op het gebied van diagnostiek en therapie van neurologische patiënten¹.

Chanel, een 3‑jarige vrouwelijke, intacte Chihuahua werd aangeboden met klachten van sinds 7 weken progressieve lethargie, slechter lopen en zich afzonderen. Sinds 3 weken nam ze regelmatig een abnormale houding aan met strekken van de voorpoten en nek. Ze werd progressief atactisch en neigde om te vallen naar rechts. Ze was zeer pijnlijk bij optillen en aanrakingen van haar kop. Het algemeen onderzoek gaven geen duidelijke afwijkingen. Het neurologisch onderzoek de dag na opname toonde tetraparese met ataxie, afwijkende proprioceptie van alle vier de poten, miosis bilateraal met zwakke pupilreflexen en hyperesthesie bij palpatie van de kop en nek. Een multifocaal probleem werd vermoed.

Differentiaaldiagnoses op dat moment waren met name:

• Meningoencefalitis
• Ruimteinnemende processen (neoplasie, anomalie, anderzijds)

Laboratoriumonderzoek via de verwijzend dierenarts was niet afwijkend. Een MRI scan van de hersenen en cervicale ruggenmerg toonde diverse afwijkingen waaronder met name ernstige syringomyelie en tetraventriculaire hydrocefalus (waterhoofd) (Figuur 1). 

Dit was vermoedelijk het gevolg van obstructie van de laterale apertures van het vierde ventrikel (verkregen, door bv. een eerder doorgemaakte infectie). Katten en honden hebben geen mediane apertuur, dus obstructie van de laterale apertures zorgt voor een groot probleem in de doorstroming van cerebrospinaal vocht. Dit beeld zien we tegenwoordig bijvoorbeeld ook vaak bij katten met neurologische FIP waarbij dat beeld blijft bestaan ook na behandeling (Figuur 2).

Voor Chanel werd besloten met spoed een ventriculoperitoneale shunt te plaatsen in een van de laterale ventrikels om het cerebrospinale vocht een nieuwe uitweg te geven van het ventriculaire systeem naar de buikholte. De procedure met een pediatrische shunt verliep goed. Met een post-operatieve CT-scan werd goede positionering van de shunt bevestigd (Figuur 3).

Het verschil de dag na de operatie was als dag en nacht. Chanel was actief, alert en kon al beter lopen. Bij controles de weken en maanden daarna was ze helemaal hersteld.

De eigenaar kon nu, een jaar later, een video sturen van hoe ze nu functioneert (zie onder). We zijn bewust van mogelijke complicaties m.b.t. de shunt (zoals obstructie of knikken of loslating) en de eigenaar zou direct contact opnemen bij zorgen daaromtrent (zoals terugkeer van tekenen van pijn en eerdere klachten).

Het fenomeen van obstructie van de laterale ventrikels leidt tot een beeld van tetraventriculaire hydrocefalus – alle vochtkamers in de hersenen zijn gedilateerd. In de literatuur wordt dit beeld soms nog weleens onterecht bestempeld als congenitale hydrocephalus of diverticula/cystes in het vierde ventrikel. Het (sub)acute verloop van ernstige pijnklachten en de MRI beelden van ernstige drukveranderingen en acute syringomyelie ontwikkeling spreken dit sterk tegen. Bovendien zijn er al diagnoses beschreven met ook histologisch bevestigde chronische ontstekingen in de regio van de laterale apertures bij honden en katten met dit beeld. Wij zien dit beeld nu ook regelmatig terug bij katten met FIP. Gelukkig kunnen deze katten vaak medicamenteus goed geholpen worden, maar wellicht dat daarvan enkele toekomstige patiënten ook in aanmerking komen voor een ventriculoperitoneale shunt. Dat dergelijke ingrepen mogelijk zijn dankzij goede diagnostiek met bevestiging van het probleem, kunnen van levensbelang zijn, zoals ook voor Chanel.

Naar het eerste deel van dit drieluik < – > Naar het tweede deel van dit drieluik

Referenties:

Kent M, Glass EN, Haley AC, Shaikh LS, Sequel M, Blas-Machado U, Bishop TM, Holmes SP, Platt SR. Hydrocephalus secondary to obstruction of the lateral apertures in two dogs. Aust Vet J. 2016 Nov;94(11):415-422. doi: 10.1111/avj.12510. 

Coben, L. A. (1967). Absence of a foramen of Magendie in the dog, cat, rabbit, and goat. Archives of Neurology, 16(5), 524-528

Bazelle, J., Caine, A., Palus, V., Summers, B. A., & Cherubini, G. B. (2015). MRI characteristics of fourth ventricle arachnoid diverticula in five dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 56(2), 196-203

Santifort K.M. and Bergman W., Hydrocephalus and syringomyelia secondary to obstruction of the lateral apertures of the fourth ventricle in a dog, European Veterinary Conference ‘Voorjaarsdagen’ 2022

Santifort, K.M. Glass, E.N. Acquired Tetraventricular Hydrocephalus Secondary to Obstruction of the Lateral Apertures After Surgical Treatment of Intracranial Empyema in a Dog. Proceedings 35th Symposium ESVN-ECVN 2023

Farke D, Olszewska A, Büttner K, Schmidt MJ. Association among raised intraventricular pressure, clinical signs, and magnetic resonance imaging findings in dogs with congenital internal hydrocephalus. J Vet Intern Med. 2024 Nov-Dec;38(6):3119-3128. doi: 10.1111/jvim.17235

Gradner G, Kaefinger R, Dupré G. Complications associated with ventriculoperitoneal shunts in dogs and cats with idiopathic hydrocephalus: A systematic review. J Vet Intern Med. 2019 Mar;33(2):403-412. doi: 10.1111/jvim.15422

1. De patiënten in deze artikelreeks zijn aangeboden bij de neurologie-afdeling van Evidensia Dierenziekenhuis Hart van Brabant, Waalwijk of Evidensia Dierenziekenhuis Arnhem. Toestemming van de eigenaar is verkregen voor het publiceren van de casuïstiek en beelden. ↩︎